Please enable JavaScript in your browser to complete this form.姓名 *性別 *男女出生年月日 *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920年齡 *身高 *體重 *職業類別 *軍公教教育/研究資訊業製造業商業金融/保險農林漁牧觀光/旅遊物流/零售餐飲/食品服務業醫藥業自由業學生家管其他從何處得知越診所功能醫學 *YoutubeFacebookIG親朋好友推薦GoogleLINE@廣告媒體報導其他整體而言,您對自己「身體」健康狀況的感受為? *很糟糕不太好尚可滿意很滿意整體而言,您對自己「心理情緒」健康狀況的感受為? *很糟糕不太好尚可滿意很滿意您最在意的健康問題? *早期發現疾病以利著手治療找出身體不適的原因了解自身體質情緒壓力管理找出自己的保健方式例行性健康檢查保持青春延緩老化增進運動表現提升工作表現維持最佳狀態請問您最在意的健康問題? *腸胃道消化免疫失衡(自體免疫)食物過敏/敏感/耐受不良問題皮膚問題賀爾蒙問題新陳代謝體態不均體重過重睡眠障礙情緒障礙精神壓力頭暈頭痛女性婦科問題增進伴侶親密關係毛髮問題應酬保肝肌肉筋骨疼痛您最希望醫師幫您解決的問題是?請盡可能依照嚴重度填寫,以協助醫師對您的精準幫助曾聽過功能醫學嗎? *是否曾做過營養諮詢嗎? *是否曾經為了健康,而改變你的飲食習慣嗎? *是否目前有長期吃西藥嗎? *是否承接上題,已固定吃多久?西藥名稱為?目前有吃中藥習慣嗎? *是否承接上題,已固定吃多久?目前有服用營養補充品習慣? *固定偶爾/想到才吃不常從不您目前有進行特殊飲食嗎? *無養生餐素食斷食高蛋白飲食其他一週有幾餐正餐為外食? *0~11~33~5>5餐下列哪些選項符合你最近的生活型態及飲食習慣 *吃飯速度飲食時間不固定飲食過量宵夜一半以上機率外食暴食/厭食情緒化飲食 (壓力/傷心/絕望/無聊)對健康食物沒有興趣用餐時常有時間壓力有壓力時吃很多有壓力時吃很少診所為全自費門診,為了更佳的生活品質,您願意投資在健康上的預算為? * 願意完全配合 1萬~2萬 3萬~4萬 4萬~5萬其它您方便的聯繫時間? *上午10:00~12:00下午13:30~18:00以上皆可可聯繫到您的電話? *僅作為課程聯絡使用,敬請放心填寫可聯繫到您的Line ID ? *僅作為門診諮詢聯系使用,敬請放心填寫Name立即發送